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Was sind Persönlichkeitsstörungen?

Im Kreis der GROSSEN wirkt der kleine noch kleiner!

Bronisch (2000):

  • "Persönlichkeitsstörungen sind gekennzeichnet durch charakteristische, dauerhafte (zeitlich stabile) innere Erfahrungs- oder Verhaltensmuster des Betroffenen, die insgesamt deutlich von den kulturell erwarteten Normen abweichen (einige Verhaltensweisen werden heute nicht mehr als Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert, da sich die sozialen Normen geändert haben, z.B.: wird die Diagnose "sexuelle Haltlosigkeit" nicht mehr gestellt). Durch das Verhalten kommt es zu Leidensdruck des Betroffenen und/oder nachteiligem Einfluss auf die soziale Umwelt.

Der Begriff Persönlichkeitsstörung sollte nur mit aller Vorsicht verwendet werden, da er wirklich
zur Diagnostizierung einer gravierenden, leidvollen psychischen Erkrankung verwendet wird.
Weiterhin hat dieser Begriff auch eine starke moralische und juristische Prägung, da in diesem Bereich als Extremvariante auch Begriffe wie Triebtäter, Serientäter und Psychopathen angesiedelt sind.  Dies zeigt mit welcher Vorsicht dieses Thema behandelt werden muss und auch, welche Bandbreite innerhalb dieser psych. Störungen vorliegt. Die Persönlichkeitsstörung bezeichnet im Prinzip keine einheitliche Konzeption, sondern ist Oberbegriff für eine nicht festgelegte Vielfalt an persönlichkeitsformenden Verhaltensstörungen aller Art und Ausprägung.
Keinesfalls darf er benutzt werden, um das Extremverhalten eines Menschen in einzelnen Situationen, im Umgang mit seiner Familie oder bestimmten Gruppen zu bezeichnen. Menschliches Verhalten schwankt zwischen vielen Extremen und kann sehr unterschiedlich sein in Abhängigkeit von der jeweiligen Situation. Immer ist auch zu hinterfragen, ob ein Mensch sich generell “anders” verhält als seine Umwelt es erwartet oder nur unter bestimmten Bedingungen. Dann ist die Frage erlaubt, ob er  sich von der Norm abweichend verhält oder aber seine Umgebung.
Einige fiktive Beispiele mögen noch mal die Schwierigkeit verdeutlichen:

1) Nehmen wir ein zu völliger Unselbständigkeit erzogenes Mädchen. Sie hat gelernt, das Eigeninitiative bestraft und Unterwürfigkeit belohnt wird. In ihrer späteren Ehe besteht ein absolutes Abhängigkeitsverhältnis zum Ehemann, sie führt ein zurückgezogenes Leben in ständiger Angst, ohne ihren Ehepartner mit dem Leben nicht zurechtzukommen oder von ihm verlassen zu werden.
Auch Alltagsentscheidungen kann sie ohne Absprache mit anderen (Eltern/Ehemann) nicht fällen. Eigene Wünsche werden den Ansprüchen der Umwelt untergeordnet. Wegen depressiver Symptome besucht sie auf Anraten ihres Mannes gelegentlich einen Psychotherapeuten, bricht die Behandlungen aber meist nach kurzer Zeit wieder ab. Ansonsten verläuft die Ehe oberflächlich aber ohne grössere Schwierigkeiten,  der Ehemann ist in einigen Vereinen aktiv und viel alleine unterwegs, beide Ehepartner haben sich mit “ihrer Rolle” arrangiert.

2) Nehmen wir als weiteres Beispiel einen “Künstler”. Die Eltern sind früh verstorben und haben ein grösseres Vermögen hinterlassen, so das er nicht arbeiten muss. Er lebt alleine auf einer Farm und stellt Skulpturen her, die seiner Meinung nach an Großartigkeit nicht zu übertreffen sind. Zwar hat er noch keine verkauft, er arrangiert aber regelmässig Ausstellungen, die aber kaum besucht werden. Nach den Ausstellungen lässt er Zeitungsartikel veröffentlichen, in denen er die Qualität und das starke öffentliche Interesse an seiner Arbeiten anpreist und betont, das er sich nur ungern und in Ausnahmefällen von seinen kostbaren Werken trennt. Obwohl eher als lästiger Gast empfunden, reist er von einem Künstlertreffen zum anderen und referiert dort über die Einzigartigkeit seiner Werke. Auf Kritik an seiner Arbeit reagiert er mit Wut und Unverständnis für die Unfähigkeit der anderen, echte Kunst zu erkennen. So ist er generell kein gern gesehener Gast, sondern nur als schrulliger Kauz geduldet. Freunde hat er keine, nur einige Mitarbeiter von Künstleragenturen, die ihm gegen Zahlung von Vermittlungsgebühren das Gefühl vermitteln, “Jemand Besonderes” zu sein. Da er gelegentlich unter Gefühlen der Wertlosigkeit leidet, besucht er   unregelmässig einen Psychiater, den er aber als unfähigen Stümper bezeichnet. Obwohl er es eigentlich seiner Meinung nach nicht müsste, sucht er ihn trotzdem in grösseren Abständen wieder auf. Zeitweilig veranstaltet er auch Partys auf seinem Anwesen. Obwohl er als Angeber und unangenehmer, leicht reizbarer Mensch bekannt ist, werden diese gut besucht, da er andererseits auch als grosszügiger und spendabler Gastgeber gilt. Man geht ihm aus dem Weg, lässt seine Angebereien über sich ergehen und nutzt ansonsten die Gelegenheit zum “kostenlosen Feiern”

In den genannten Fällen handelt es sich sicherlich um Extremvarianten einer Persönlichkeit mit ausgeprägten und oftmals subjektiv unangebrachten Verhaltensweisen. Sicherlich liegen in beiden Fällen auch gewisse persönliche und soziale Beeinträchtigungen vor. Gleichwohl werden diese Beeinträchtigungen weder von den Betroffenen noch ihrer Umwelt als extrem leidvoll empfunden. Es besteht ein relativ stabiles soziales Umfeld, die Beteiligten haben sich mit den Gegebenheiten arrangiert.
Vor allem die Diagnose “Persönlichkeitsstörung”  aber ist abhängig vom jeweiligen Empfinden des Betroffenen und seiner Umwelt. Die der Störung zu Grunde liegenden Verhaltensweisen sind durchaus menschlich und normal. Nicht die noch näher zu beschreibenden Merkmale dieser Krankheit sind entscheidend, sondern vielmehr ihre Ausprägung, Dominanz und Wirkung.
Die Grenzen zwischen “persönlichem Lebensstil” und Persönlichkeitsstörung sind fliessend und meist schwer zu bestimmen. Weiterhin sind Persönlichkeitsstörungen oftmals nicht als isoliertes, persönliches Problem eines Einzelnen zu betrachten, sondern als komplexes zwischenmenschliches Kommunikationsproblem auf zahlreichen Ebenen.

Persönlichkeitsstörungen führen nicht direkt zu psychischen oder psychosomatischen Symptomen.
Vielmehr führen die extremen Verhaltens- und Erlebnisweisen zu Interaktions- / Kommunikationsstörungen mit der Umwelt, woraus sich dann indirekt psych. Störungen ergeben.


Wesentlicher noch als bei anderen psych. Erkrankungen ist Voraussetzung, das durch die gegebene Persönlichkeitsstruktur die Betroffenen und/oder die Umwelt leidvollen Umständen, tief greifenden Konflikten und massiven Nachteilen ausgesetzt sind.. Erst durch die negativen Auswirkungen dieser Extremvariante einer Persönlichkeit  auf subjektives Befinden, soziale/ familiäre Anpassungsfähigkeit und berufliche Leistungsfähigkeit ergeben sich Anhaltspunkte für eine als psych. Krankheit einzustufende Störung.

Thema Kinder: Die Diagnose Persönlichkeitsstörung verlangt grundsätzlich das Vorliegen eines charakteristischen, andauernden, zeitlich konstanten Verhaltensmusters. Da sich Persönlichkeit aber bis ins Erwachsenenalter -wenn auch in gesetzten Grenzen- noch verändert, Reifeprozessen unterworfen ist, sollte die Diagnose Persönlichkeitsstörung erst im Erwachsenenalter gestellt werden. Auch unter ethischen Gesichtspunkten ist hier wie bei allen Diagnosen mit äusserster Vorsicht zu agieren. Der Stempel “psych. krank” hat für Kinder gravierende Auswirkungen auf ihren weiteren Lebenslauf.

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Im folgenden soll noch mal eine
Liste relevanter und typischer Merkmale (in Anlehnung an ICD 10) die Erkrankung Persönlichkeitsstörung herausarbeiten:

- deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Bereichen wie:
Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen, Denken

-das auffällige Verhaltensmuster ist stabil, andauernd und nicht periodisch begrenzt.

-das auffällige Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen unpassend.

-das extreme Verhaltensmuster wird unabhängig von der jeweiligen Situation gezeigt, es fehlt die übliche Flexibilität und Anpassungsfähigkeit im Rahmen einer vorgegebenen Persönlichkeitsstruktur.

-die Störungen beginnen in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich im Erwachsenenalter.
Eine entsprechende Diagnose wird daher meist erst ab dem 18. Lbj. gestellt.

-die Störung führt zumindest im späteren Verlauf zu deutlichem subjektiven Leiden des Betroffenen und/oder aber seiner Umwelt

-die private/soziale und/oder berufliche Leistungsfähigkeit ist relevant eingeschränkt.

-die zwischenmenschlichen Beziehungen sind gravierend beeinträchtigt.

- i.d.R. dominiert ein bestimmtes Persönlichkeitsmerkmal bzw. Verhaltensmuster.

-die Symptome ähneln machmal denen anderer psych. Störungen (z.B. Depression, Zwang, Angst) sind aber tiefgreifend und stabil in die Persönlichkeit eingebettet. Umgekehrt können sich aus der gestörten Persönlichkeit heraus weitere Störungen ergeben wie Essstörungen, Zwangsstörungen, Depressionen etc. Häufiges Merkmal ist auch der Missbrauch psychotroper Substanzen - Alkohol,Medikamente,Drogen.

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Zahlen:

Die Angaben zur Häufigkeit sind sehr unterschiedlich. Bezogen auf die Allgemeinbevölkerung werden Häufigkeiten von 5-15% angegeben.
Bezogen auf ambulant psychiatrisch/ psychotherapeutisch behandelte Patienten werden 30-40% genannt, im stationären Bereich 40 - 50% .Die angegebenen Werte sind auf jeden Fall relativ hoch angesetzt.
Am häufigsten vertreten mit ca. 5% sind abhängige,dissoziale, histrionische und Borderline-P.Störungen. Die paranoide, selbstunsicher/ängstliche Persönlichkeitsstörung wird mit ca. 2% angegeben, alle anderen mit etwa 1%.  In den letzen Jahren wurde eine Zunahme vor allem der Borderline-P.Störung  nach Häufigkeit und Schwere beobachtet.
Bei Männern werden häufiger dissoziale und zwanghafte Persönlichkeiten diagnostiziert, bei Frauen selbstunsichere, abhängige und Borderlinestörungen. Wie generell im statistischen Bereich sind diese Angaben aber mit Vorsicht zu betrachten.
Vom Verlauf her ergibt sich etwa eine Dreiteilung. Ein Drittel der Betroffenen kann ein relativ normales Leben führen und einer geregelten Berufstätigkeit nachgehen. Bei einem weiteren Drittel finden sich Kompromisse in der Lebensführung mit teils unregelmässiger Arbeitsausübung. Ein Drittel der Betroffenen zeigt einen ungünstigen Verlauf mit starken sozialen Einschränkungen.

Ursache:

Auch hier gibt es keine eindeutig nachgewiesene alleinige Ursache und je nach Sichtweise unterschiedliche Erklärungsmodelle. Sogar innerhalb der verschiedenen Formen der Persönlichkeitsstörungen gibt es unterschiedliche Theorien. Präferiert wird auch in diesem Bereich ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren.
Es ist aber wohl bis auf seltene Ausnahmen nicht davon auszugehen, das ein Kind böse, psychopathisch, zwanghaft oder verantwortungslos geboren wird. Auch wenn bestimmte Verhaltensmuster genetisch dispositioniert sein mögen, trägt die Verantwortung für das Heranwachsen eines Kindes zu einer Persönlichkeit die Umwelt, in den ersten Jahren naturgemäss vor allem das Elternhaus, danach aber auch die Gesellschaft als Ganzes (Kindergarten, Schule, Nachbarn, Freunde etc.)  So dürfte bis auf wenige Ausnahmen schwerer Hirnfunktionsstörungen die Verantwortung für die Entwicklung unserer Kinder zu gesunden Persönlichkeiten bei unserer Gesellschaft als Ganzes liegen.

-Neurobiologische Ursachen:
Zwar sind mit absoluter Sicherheit noch keine Belege gefunden, aber hirnorganische Besonderheiten oder Stoffwechselstörungen werden als mögliche Ursache diskutiert.
Untersuchungen an antisozialen Persönlichkeiten (Avshalom Caspi- 2002) lassen einen Zusammenhang zwischen einem für die Produktion des Enzyms Monoamin Oxidase A (hat Einfluss auf die Neurotransmitter Serotonin, Dopamin) und  antisozialem Verhalten vermuten, wobei die überwiegende Zahl der Betroffenen auch traumatische Kindheitserfahrungen hatten. Die Kombination einer bestimmten Genvariante mit traumatischen Erlebnissen schien Voraussetzung für extreme Verhaltensweisen zu sein.
Auch bei Borderline-P.Störungen haben sich Hinweise auf geringfügige Hirnleistungsstörungen (“minimalen zerebralen Dysfunktion”) z.B. in für Aufmerksamkeit/Konzentration und emotionale Kontrolle zuständigen Arealen ergeben.

- aus psychoanalytischer Sicht
-entstehen Persönlichkeitsstörungen durch Entwicklungsstörungen in den einzelnen frühkindlichen Phasen. Siehe dazu auch Psychoanalyse.
Jeder frühkindlichen Entwicklungsphase sind bestimmte zu erlernende Verhaltensmuster zugeordnet -Entwicklung von Vertrauen, Liebesfähigkeit, Selbstvertrauen, Unabhängigkeit, Geschlechtlichkeit, Unterscheidung zwischen eigener und fremder Persönlichkeit.
Störungen oder Entwicklungsverzögerungen in diesen Phasen prägen entscheidend die Persönlichkeitsstruktur der betroffenen Person.
Hier wird auch der Begriff Charakterneurose verwendet, wobei darunter Störungen bzw. auffällige Verhaltensmuster verstanden werden, die nicht zwingend zu subjektivem Leiden wohl aber zur Beeinträchtigung des Umfeldes führt.

-aus verhaltenstherapeutischer Sicht
-stellen Persönlichkeitsstörungen im Kern erlerntes Fehlverhalten dar, wobei allerdings auch eine angeborene Disposition zu bestimmten Verhaltensmustern angenommen wird.
Bestrafung oder Belohnung dieser Verhaltensmuster können dann zu extremen Ausprägungen einzelner Persönlichkeitszüge führen. Ansichten und Verhalten der Umwelt werden verinnerlicht oder aber abgelehnt und daraus eigene Verhaltensstrategien entwickelt. Auch das Selbstbild wird aus dem Beobachten und den Erfahrungen mit der Umwelt abgeleitet. Ein grosses Problem bei dieser Art des Lernen ist oft die Beschränkung auf Äusserlichkeiten.
Beispiel: Eine entwertende Umgebung, die Probleme eines Kindes auf mangelnde Motivation oder Fähigkeit schiebt und anderslautende Aussagen als faule Ausrede ansieht, wird die wahren Gründe für ein Versagen nicht erkennen. Im Gegenteil wird sich die Situation in Form eines Kreislaufes stetig verschlechtern. Das Kind zieht sich zurück, hat immer grössere Versagensängste und die daraus resultierenden Fehler und Verhaltensmuster bestätigen die Eltern in ihrer Überzeugung
siehe auch Verhaltenstherapie

Therapie:

Die Therapie von Persönlichkeitsstörungen gehört zu den schwierigsten und langwierigen, eben weil es hier um tief verwurzelte Persönlichkeitsstrukturen geht, die “neu geordnet werden sollen”. Diese Verhaltensmuster bestehen i.d.R. seit frühester Jugend und werden aus der Eigenperspektive teils als normal und keineswegs störend erlebt. Die Schuld für soziale Anpassungsschwierigkeiten wird nicht unbedingt in der eigenen Persönlichkeit gesehen, sondern oft in Unzulänglichkeiten der Umwelt. Persönlichkeitsstörungen werden im Gegensatz zu anderen psych. Störungen grundsätzlich ich-synton erlebt, d.h. als zur eigenen Person zugehörig, als fester Bestandteil der eigenen Persönlichkeit. Überspitzt ausgedrückt würde die Aufgabe dieser Persönlichkeitsstrukturen den Verlust seiner eigenen Persönlichkeit, seiner Individualität bedeuten.
Oder aber die Betroffenen sind sich ihrer Probleme bewusst, können sich aber nicht vorstellen, ihre dergestalt festgelegten Verhaltensmuster ändern zu können. Einem Angstpatienten seine Angst zu nehmen ist die eine Sache, eine Persönlichkeit in seiner Gesamtheit zu ändern die andere.
Ein weiteres Problem kann es sein, wenn der Betroffene von seines Verhaltensweisen aus eigener Sicht profitiert. Nicht immer leidet der Betroffene selbst unter seinen Verhaltensweisen, sondern nutzt diese zur Befriedigung eigener Bedürfnisse -Macht, Anerkennung, Umsorgtwerden, Triebbefriedigung,etc. Als Beispiel sei die antisoziale Persönlichkeit genannt, die ihr Verhalten besonders auf die Befriedigung eigener Bedürfnisse ausrichtet und dabei keine meist echten Schuldgefühle gegenüber ihrer Umwelt entwickelt.

Im Vordergrund stehen psychotherapeutische und soziotherapeutische Verfahren. Eine “Heilung” kann selten Ziel der Therapie sein, sondern vielmehr eine langfristige, kompromisfähige Änderung der Verhaltensmuster. Eine Persönlichkeitsstruktur völlig zu verändern ist nicht möglich, wohl aber eine Veränderung einzelner extremer Verhaltensmuster. so das diese aus subjektiver Sicht des Betroffenen und der Umwelt akzeptabel/ gesellschaftsfähig sind. 
Grundsätzliche Voraussetzung für eine Therapie ist die Motivation des Patienten, sein Verhalten zu ändern. Dies ist in vielen Fällen aus o.g. Gründen nicht gegeben. Oft beginnen die Betroffenen auf Druck Angehöriger eine Therapie, ohne von deren Notwendigkeit überzeugt zu sein. Weitere Hürde ist ein tragfähiges Therapeuten-Patienten-Verhältnis.Auch dies stellt aus den genannten Gründen eine wesentliche Hürde dar und viele Therapien werden vorzeitig abgebrochen.

Die Therapie muss auf die jeweilige Störung zugeschnitten sein.
So kann z.B. durch systematische Desensibiliesierung versucht werden, Überempfindlichkeiten gegenüber Kritik abzubauen. Bei abhängigen Störungen kann ein Selbstsicherheitstraining durchgeführt werden. Über Rollenspiele ist es möglich, dem Betroffenen die Gefühle seiner Umwelt besser verständlich zu machen. Über Bewusstmachung bisher brachliegender Kompetenzen (z.B. im künstlerischen,sportlichen Bereich etc.) können die Ziele z.B. machtbesessener Persönlichkeiten umgelenkt werden. Liegen spezielle reizauslösende Situationen vor, gilt es ein alternatives Haltungs- und Situationsmanagement aufzubauen. Teils steht die Behandlung suizidaler Tendenzen im Vordergrund über z.B. Aufarbeitung traumatischer Erlebnisse, Erhöhung der Lebensqualität und Selbstachtung.  Therapeutische Gemeinschaften, Einbeziehung des sozialen,beruflichen,familiären Umfeldes, Logopädische Therapie, Tagesstrukturierung, - so vielfältig wie das Erscheinungsbild der Persönlichkeitsstörung so unterschiedlich ist auch die Therapie.

Da oftmals andere komorbide Störungen wie Depressionen, Angst, Essstörungen etc. hinzukommen, können diese vorrangig entsprechend behandelt werden, um so erkennbare, relativ kurzfristige Erfolge erzielen zu können. Hier kommt dann der psychopharmalogischen Therapie eine entsprechende Rolle zu. Ansonsten ist die medikamentöse Behandlung noch wenig untersucht und kommt nur unterstützend hinzu. Serotonerge Psychopharmaka oder als Stimmungsstabilisierer Lithium können z.B. bei aggressiven Verhalten eingesetzt werden, ebenso Medikamente zur Hemmung gesteigerter sexueller Triebe. In Fällen psychotischer Begleiterscheinungen wie z.B. bei schizotypischen Verhaltensmustern können antipsychotische Medikamente helfen.

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